Déclaration UBO

1. Informations générales

Nom complet *

État civil

Profession

Adresse complète

Date et lieu de naissance

Nationalité(s)

Pièce d'identité ou passeport

Numéro:

Validité:

Pays d'émission:

Actions/Parts en % dans LA SOCIÉTÉ

Email address

Telephone number

Déclaration PEP

Êtes-vous un PEP (personne politiquement exposée), c’est-à-dire une personne exerçant (ou ayant exercé) une fonction publique importante, ou qui est étroitement associée à un PEP ?

Oui

Non

Déclare qu'il agit pour son propre compte et que ni lui-même, ni ses membres de famille, ni les personnes proches de lui ne peuvent être considérés comme des personnes politiquement exposées au sens de la loi du 13 février 2018.

Oui

Non

2. Informations sur la Société

Société

RCS *

Date de constitution

Siège social

Contexte :

Afin de se conformer à la législation sur la lutte contre le blanchiment d'argent et le financement du terrorisme, le cabinet comptable agréé DELATRUST Luxembourg, situé au 7, Esplanade de la Moselle, L-6637 Wasserbillig, est tenu de recueillir certaines informations relatives à votre situation personnelle et à celle de votre société.

Conformément à la loi modifiée du 12 novembre 2004, l’identification du Bénéficiaire Effectif, des actifs et des comptes de LA SOCIÉTÉ, ainsi que la déclaration de la provenance des fonds et de la finalité des opérations sont obligatoires.

Origine des fonds

Les fonds détenus ou passant par LA SOCIÉTÉ ne proviennent pas des infractions visées aux articles 506-1 et 506-7 du Code pénal et 8-1 de la loi modifiée du 19 février 1973 concernant la vente de substances médicamenteuses et la lutte contre la toxicomanie (blanchiment d’argent) ou d’un acte de terrorisme tel que défini à l’article 135-1 du Code pénal (financement du terrorisme) mais au contraire de l’une des sources suivantes :

revenus professionnels

héritage / donation

résultats / profits / épargne

Autres, …

Motif économique de la transaction

incorporation d'une société

capital augmentation / réduction

transfert du siège social

autres modifications statutaires

autres : …

3. Revue des Informations

Veuillez vérifier attentivement toutes les informations saisies.

Assurez-vous qu'elles sont correctes avant de confirmer.

Protection des Données & Certification

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) 2016/679 :

Le soussigné est informé que ses données personnelles seront stockées et traitées de manière strictement confidentielle par DELATRUST, conformément aux normes applicables au Grand-Duché de Luxembourg.

Certification :

( ) En outre, le soussigné certifie les informations fournies et s'engage à informer sans délai DELATRUST Luxembourg de tout changement concernant le Bénéficiaire Économique.

Place *

Date *

Signature du Bénéficiaire Effectif Final *

Nom complet du Bénéficiaire Effectif Final

Déclaration de l'Ultimate Beneficial Owner (UBO)